Neuroestimulador

O que é um Neuroestimulador?

O neuroestimulador ou estimulação medular é um método de neuromodulação  utilizado para para tratamento da dor neuropática. Consiste, basicamente, no uso de um gerador (marcapasso neurológico) que vai emitir impulsos elétricos na medula espinhal através de eletrodos implantados na coluna. É um procedimento que pode ser realizado de forma minimamente invasiva e/ou por cirurgia aberta muito eficiente para dores neuropáticas refratárias.

História da Neuroestimulação

A energia elétrica é aplicada em terapias para tratamento da dor desde a época do Egito antigo, como exemplo do Torpedo Fish, que era um tipo de peixe elétrico utilizado em pacientes com dor na época. Os primeiros marcapassos foram os cardíacos, que surgiram na década de 40, mas ao longo do tempo foi visto que esse tipo de tecnologia poderia ser moldada no espaço epidural para estimulação da medula espinhal. A terapia de neuroestimulação foi desenvolvida por volta de 1960 com o objetivo de tratar a dor neuropática, que era considerada intratável na época.

A aplicação da neuroestimulação passou a ser difundida por volta de 1980 e com o passar dos anos as técnicas cirúrgicas e as baterias implantáveis foram aperfeiçoadas, tornando o procedimento cada vez mais seguro e eficiente no controle da dor.

Que tipos de médicos usam o estimulador medular no tratamento de dores neuropáticas na coluna ?

O neuroestimulador medular normalmente é utilizado por Neurocirurgiões Especialista em Dor e/ou Coluna, Anestesiologistas, Ortopedistas especialistas em coluna e Fisiatras. Além disso, o neuroestimulador medular vêm sendo utilizado frequentemente para outras condições, como neuralgia occipital (uma forma de cefaleia intensa), por cirurgiões cardiovasculares para tratar angina refratária ou neuralgia intercostal (dor nas costelas pós-cirurgia) e por cirurgiões gerais no tratamento de dor neuropática após cirurgias de hérnias inguinais. Também pode ser utilizado para tratar úlcera dolorosa nos membros inferiores, mas são usos “Off-label”, ou seja, sem evidências científicas robustas.

Como é a cirurgia ?

O implante de neuroestimulador medular é um procedimento de baixa complexidade, feito de forma minimamente invasiva (sob sedação) ou por cirurgia aberta (laminectomia) que dura de 01 a 02h, a depender do caso. Neste último caso, o procedimento é realizado com anestesia geral.

A cirurgia geralmente é feita em duas etapas. Num primeiro momento, o procedimento é feito através de uma pequena incisão na coluna para introdução dos eletrodos no local onde se deseja estimular. O paciente fica com o eletrodo implantado e com uma extensão (fios) conectada a uma bateria externa. É a fase de teste que dura cerca de 3 dias no mínimo. O médico inicia a programação do neuroestimulador e, se o paciente confirmar que está estimulando no local correto e que alivia sua dor, o paciente retorna para o centro cirúrgico para implantar a bateria do neuroestimulador. Caso o paciente não perceba o benefício para sua dor em particular, o procedimento termina nesta etapa e o neuroestimulador é retirado.

Por fim, o cirurgião programa a bateria para gerar a corrente elétrica necessária para cessar a dor de cada paciente. Na verdade, o paciente passa a sentir uma sensação diferente da dor, semelhante a um formigamento.

O princípio da neuroestimulação é basicamente gerar correntes elétricas capazes de fazer o cérebro interpretar como uma sensação agradável e interromper os sinais de dor que são transmitidos. 

Os equipamentos, que incluem os eletrodos e as baterias utilizadas estão cada dia mais modernos e com vida útil de aproximadamente 9 anos, devendo ser trocados após esse período. A troca é feita apenas da bateria.

É importante consultar o seu neurocirurgião funcional para receber a orientação quanto à melhor opção para o seu caso.

Pós-operatório

O retorno às atividades também ocorre de forma rápida e o alívio da dor é quase que imediato após o procedimento. O paciente recebe alta após 2-3 dias e pode retornar suas atividades normais entre 20 e 30 dias, a depender de cada caso.  

É necessário haver alguns cuidados após o procedimento, como estar atento ao uso de alguns dispositivos, como sensores anti-roubo, portas de segurança de bancos e aeroportos e ressonância magnética, que podem desprogramar o dispositivo. Existem neuroestimuladores compatíveis com ressonância e outros que não são compatíveis. Cada sistema de neuroestimulador medular terá suas especificidades e seu cirurgião irá te orientar sobre elas. 

O paciente fica com um pequeno controle onde pode alterar a intensidade do estímulo de acordo com suas necessidades. A programação mais detalhada, fica a cargo do médico nos retornos ao consultório. 

A maioria dos pacientes reduz mais de 75% das medicações. Em alguns casos, pode ocorrer a suspensão dos medicamentos.

Para quais situações está indicado implantar o neuroestimulador medular?

• Síndrome pós-laminectomia (Dor persistente após cirurgias na coluna)
• Síndrome da dor complexa regional
• Dor neuropática refratária a outros tratamentos
• Fibrose epidural
• Neuralgia pós-herpética
• Dor mielopática
• Angina intratável
• ülcera varicosa dolorosa
• Dor secundária ao câncer

Quais os riscos da neuroestimulação medular?

Durante a implantação do estimulador medular existe o risco de dor no local da cirurgia, sangramento, infecção e raramente danos nos nervos ou paralisia.

O risco da cirurgia é avaliado pela saúde geral do paciente, como em qualquer cirurgia e tem por base avaliação cardíaca e exames laboratoriais de rotina.

Quais são os benefícios potenciais da neuroestimulação elétrica da medula espinhal?

A neuroestimulação da medula espinhal é uma forma de neuromodulação que funciona modificando os sinais de dor nos nervos antes de chegar ao cérebro. Além de reduzir a dor, outros benefícios importantes neuroestimulação medular incluem:

• Melhora da qualidade de vida
• Aumento da atividade e mobilidade
• Diminui a ingestão de medicamentos para dor, como opioides e anti-inflamatórios
• Procedimento seguro, baixa complexidade e de rápida recuperação
• Melhora significativa e duradoura da dor
• Menos necessidade de outros medicamentos para a dor
• Menos dependência de órteses
• A intensidade dos estímulos pode ser ajustada de acordo com o nível da dor de cada paciente
• Sono melhorado

Os efeitos da neuroestimulação medular variam de pessoa para pessoa, e é importante entender que esta técnica pode ajudar a reduzir sua dor, mas não eliminá-la.

Que perguntas devo fazer ao meu médico ao considerar o tratamento com neuroestimulação medular ?

Você deve perguntar ao seu médico se existe algum problema estrutural em sua coluna que deve ser antes de implantar o neuroestimulador.

Deve decidir junto com ele o modelo de neuroestimulador que lhe convém, por exemplo: carregável ou não-recarregável, compatível com ressonância de corpo total ou não.

Quando um teste de neuroestimulação medular deve ser considerado em uma pessoa com dor crônica?

Normalmente, recomendamos tentar tratamentos convencionais por pelo menos 6 meses a 01 ano antes de considerar o uso do neuroestimulador medular. No entanto, em casos especiais, como pacientes com (Síndrome de Dor Complexa Regional – SDRC), o neuroestimulador medular deve ser usado mais cedo porque as taxas de sucesso diminuem muito se a dor persistir por mais de um ano. Isso ocorre porque as vias da dor são reconectadas (sinapses erradas) em pessoas com SDRC por mais de um ou dois anos, dificultando a reversão da condição.

Que precauções os pacientes devem ter na hora de escolher um médico que tenha conhecimento sobre neuroestimulação medular ?

Em primeiro lugar, escolha um médico com experiência em neuroestimulação medular. Normalmente, os médicos que trataram entre 30 a 50 pacientes com neuroestimulador são considerados experientes. 

Procurar saber se o médico treinou num grande centro de referência de dor do seu país e se tem registro de qualificação de especialista (RQE) em dor no site do Conselho Federal de Medicina (https://portal.cfm.org.br/busca-medicos/). Se o médico que indicou não tem RQE em Dor, provavelmente ele não teve um treinamento adequado. É bom averiguar se este médico acompanha seus pacientes adequadamente no pós-operatório ou se delega esta função a um técnico ou outra pessoa da sua equipe. Muitos médicos sabem fazer a cirurgia adequadamente, mas não sabem (ou não têm tempo) programar o neuroestimulador no pós-operatório, prejudicando o resultado da cirurgia. É praticamente um “casamento” com este médico. Só ele poderá programar bem seu neuroestimulador porque requer informações do momento da cirurgia que só ele sabe ! Também é importante averiguar como será o acesso a esse médico em casos de emergência. O ideal é que seja um médico (ou equipe) de fácil acesso.

Além disso, a seleção do paciente adequado e o alinhamento das expectativas apropriadas do paciente são igualmente importantes. Cada paciente deve ser submetido a um teste neuroestimulação medular antes do implante do dispositivo para garantir que a dor seja aliviada por este tratamento. Infelizmente, os pacientes podem estar desesperados por alívio e solicitar o implante neuroestimulador rapidamente, mesmo que não tenham uma boa resposta com o teste pré-operatório. Se o teste do neuroestimulador não for positivo,  o neuroestimulador não deve ser implantado e outros tratamentos devem ser oferecidos.

Quais precauções devo tomar?

Você deve conversar com seu médico sobre o que você pode ou não fazer enquanto o estimulador medular estiver ligado ou implantado. Abaixo estão alguns cuidados que você deve tomar com o seu neuroestimulador:

• Opte pela triagem manual em aeroportos, bancos, etc. O sistema do estimulador medular pode ativar detectores de metais;
• Não opere equipamentos pesados quando o estimulador estiver ligado (fornecendo impulsos elétricos);
• Marcapassos cardíacos, ressonância magnética, desfibriladores e eletrocautério podem interagir com alguns dispositivos de neuroestimulação, podendo resultar em danos no estimulador ou lesões no paciente. Entretanto, esses dispositivos não são contra-indicação absoluta para implantar um neuroestimulador.

O seu médico irá analisar o seu caso, riscos e necessidades individuais para decidir a indicação ou não da implantação do neuroestimulador.

Acompanhamento

Além do período de adaptação após o procedimento, é importante o acompanhamento da programação do estimulador pelo neurocirurgião funcional para garantir o funcionamento pleno e eficaz pós-implante. 

Procure um neurocirurgião funcional especialista em dor para ver o melhor tratamento para sua dor e esclarecer todas as suas perguntas.

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