A dor crônica pode atingir a vida de uma pessoa gravemente ao ponto de impedir que trabalhe e que não tenha a mínima qualidade de vida. A bomba de infusão de fármacos pode ser uma boa opção para estes casos.
O que é uma bomba de infusão intratecal ?
A bomba intratecal é um dispositivo de metal redondo com um reservatório para armazenar um medicamento (morfina, p. ex.), geralmente com capacidade para 20 ou 40 ml, conectado a um tubo fino e flexível (cateter) que é inserido diretamente na medula espinhal.
Recebe esse nome porque esse cateter é inserido entre a medula espinhal e o tecido que recobre a medula, chamado espaço intratecal. Esse espaço contém o líquido cefalorraquidiano (líquor) que banha todo o sistema nervoso.
A infusão intratecal é um método de neuromodulação onde a medicação é injetada de forma contínua ou intermitente diretamente no líquido céfalo-raquidiano (líquor) ao redor da medula espinhal e do cérebro.
A bomba fica alojada abaixo da pele no tecido subcutâneo abdominal conectada a um cateter que leva a medicação diretamente para o espaço liquórico, onde a medicação é liberada.
Para quem está indicado o implante da bomba intratecal (Bomba de morfina) ?
Pacientes com dor crônica de forte intensidade, que fazem uso opióides fortes (morfina e metadona) em doses elevadas, sem melhora da dor ou com efeitos colaterais importantes que afetam sua qualidade de vida negativamente e que não possuam doenças psiquiátricas que inviabilizam a realização da cirurgia e o seguimento.
Pode ajudar pacientes que sofrem com dor devido a estas causas:
- Dor relacionada ao câncer: Dor constante devido a tumores que comprimem os nervos espinhais ou cicatrizes de radioterapia.
- Síndrome pós-laminectomia (Síndrome da falha da cirurgia na coluna): Dor persistente na coluna e/ou nas pernas que persiste após cirurgia na coluna destinada a aliviar essas dores.
- Pancreatite crônica: Dor abdominal de longa duração devido a alguma doença do pâncreas ou das vias biliares.
- Distrofia simpático-reflexa (Causalgia): Dor constante em queimação associada a fenômenos autonômicos (edema, vermelhidão, p.ex.) que surge geralmente após lesão de nervo periférico.
- Dor secundária a Esclerose Múltipla ou lesão medular de outra origem: Dor persistente de forte intensidade que surge após lesão medular traumática ou provocada por alguma doença do sistema nervoso central.
- Dor nociplástica (Fibromialgia): Alguns pacientes com Fibromialgia evoluem para dor de difícil controle a despeito do uso de opióides fortes.
Quais os tipos de bomba que existem ?
No Brasil, existem bombas programáveis com fluxos ajustáveis (Syncromed II, da Medtronic) ou bombas de fluxo contínuo, Tricumed (bomba a gás). A bomba programável permite o ajuste da dosagem da medicação (através de um tablet) cada vez que o paciente retorna em consulta enquanto a bomba de fluxo contínuo requer a troca da medicação numa concentração diferente quando se deseja ajustar a dose. As bombas eletrônicas programáveis geralmente são a primeira opção.
Como saber se a morfina funciona para o seu caso?
Existe um teste a ser realizado para avaliar:
1) Efeito analgésico da morfina: avaliar se a medicação melhora a dor e quanto melhora.
2) Efeitos colaterais.
Teste com cateter: O paciente é internado para passagem de um cateter no espaço epidural. Através deste cateter, ele recebe uma dose de morfina para testar se vai aliviar sua dor ou se vai apresentar algum efeito colateral importante.
Para este teste, o paciente fica internado em torno de três dias. Se ocorrer tudo dentro do esperado, pode-se indicar o implante da bomba de morfina.
Como é feita a cirurgia para implantar a Bomba de Infusão intratecal ?
O implante da bomba de infusão de morfina dura cerca de 2 ou 3 horas e é um procedimento realizado sob anestesia geral.
A cirurgia é feita com as seguintes etapas:
- Implante da bomba: É feita uma incisão na parede do abdome, a nível da cicatriz umbilical, e a bomba é cuidadosamente implantada entre as camadas da parede abdominal. A bomba é abastecida antes do implante. A bomba é fixada na camada mais profunda com fios de sutura.
- Implante do cateter (Punção do espaço intratecal): É feita uma pequena incisão no meio da coluna lombar por é inserido o cateter até a medula.
- Passagem do cateter: Por fim, o cateter é tunelizado através da pele até o local da bomba, onde é conectado a esta e fixado. Por fim, as duas incisões são suturadas. O paciente fica em decúbito lateral direito ou esquerdo e deve informar ao seu médico qual lado prefere a implantação antes de receber anestesia. Muitos preferem do lado oposto ao lado que dormem.
Quais os riscos e efeitos colaterais da bomba de morfina?
A implantação da bomba de morfina possui riscos como todo procedimento cirúrgico. Dentre estes, podemos destacar como complicações mais comuns:
- O paciente pode não apresentar um quadro de melhora dos sintomas que podem decorrer de uma indicação errônea ao procedimento;
- Obstipação (intestino preso): muitas vezes é necessário utilização de laxantes para o correto funcionamento intestinal
- Prurido: a coceira pode ocorrer em pacientes utilizando altas doses de morfina.
- Náuseas e vômitos: é comum a morfina causar enjôo e mesmo vômitos. O efeito deve ser observado na fase de teste.
- Confusão mental: a morfina pode gerar quadro confusionais e alucinação, a depender da quantidade infundida
- Depressão respiratória: Ocorre quando a morfina é administrada em doses excessivas, prejudicando a respiração do paciente;
- Infecção: Pode ocorrer a contaminação da cirurgia por uma bactéria, levando à necessidade de retirada da bomba. É a complicação mais frequente.
- Hematomas: Podem surgir após o procedimento devido ao manuseio da bomba no corpo do paciente
- Dores após o procedimento: Pelo fato de haver uma pequena incisão para o posicionamento da bomba e cateter, o paciente pode queixar-se de dores.
- Síndrome da abstinência: Ocorre quando a medicação da bomba acaba e não é reabastecida no tempo determinado pelo médico, ou quando surge alguma falha ou interrupção no funcionamento da bomba (extremamente raro). Pode levar o paciente a um estado crítico. Costuma provocar sintomas como mal-estar, febre, sudorese e até delírios, entre outros sintomas.
- Obstrução do catéter ou falha da bomba: O fabricante geralmente dá 01 ano de garantia no equipamento, mas falhas podem acontecer.
Como é o Pós-operatório ?
Após a cirurgia, o paciente pode sentir algum desconforto ou sensibilidade onde a bomba e o cateter foram introduzidos. Para reduzir o incômodo, o cirurgião poderá prescrever analgésicos e antibióticos para a prevenção de infecções.
Conforme a reação do paciente, a alta será concedida 2-3 dias após a cirurgia.
Após a implantação, o médico programa a bomba por telemetria (semelhante a um wi-fi) e dá-se início ao tratamento. Neste início, devido ao ajuste das doses, o paciente pode apresentar sonolência, náuseas e vômitos, cefaléia ou tontura que cessam após o ajuste da dose e habituação do corpo.
Quais os medicamentos disponíveis?
Os principais medicamentos utilizados em Bombas de Infusão Intratecais no Brasil são a morfina e o baclofeno. Outros fármacos podem ser utilizados, em situações especiais, como uso “off label”, como por exemplo o tramadol e metadona.
Fora do Brasil, existem mais medicações disponíveis para aplicação intratecal, como a hidromorfona e o ziconotide. Aguardamos a chegada dessas medicações para uso no Brasil.
Porque implantar uma bomba de infusão intratecal (bomba de morfina):
- Maior controle da dor que medicamentos por via oral
- A dose da medicação através da bomba é 100 vezes menor que pela via oral, com melhor controle da dor e um mínimo de efeitos colaterais.
- Risco de esquecer de tomar a medicação nulo
- Melhor qualidade de vida
- Menores chances de efeitos colaterais indesejados
- Controle da dor com doses menores da medicação
- A maioria dos pacientes deixa de tomar as medicações por via oral. Fica tomando eventualmente apenas nos picos de dor
Quais os cuidados se deve ter com a bomba de morfina?
A bomba é um equipamento que envolve muita tecnologia. Em razão disso, o paciente deve evitar passar em campos magnéticos como por exemplo porta de banco e aeroportos a fim de evitar a desprogramação da bomba. Ele recebe uma carteirinha igual a quem tem marcapasso no coração que permite acesso especial nestes lugares.
Se for preciso fazer uma ressonância por alguma razão, a própria bomba detecta o campo magnético da ressonância, desliga sozinha e não ocorre problemas maiores. Contudo, a ressonância não pode demorar mais que 30 minutos. Se for preciso passar desse tempo, é necessário fazer um intervalo entre para depois fazer mais 30 minutos de exame. Idealmente é preciso avisar ao médico assistente ou ao técnico de produto do fabricante para estar presente e revisar se a bomba desprogramou após ter passado pela ressonância. Não há problema em fazer tomografia ou outros exames complementares.
As bombas eletrônicas programáveis têm uma bateria interna, que sinaliza antes de acabar, indicando a necessidade de substituição. No caso, a bomba inteira é substituída por uma nova e isso ocorre em média a cada 5 a 7 anos a depender do uso da bomba. As bombas de fluxo contínuo a gás não necessitam de substituição, pois não dependem de bateria para seu funcionamento.
Como é feito o reabastecimento (refil) da bomba intratecal ?
As bombas exigem certos cuidados especiais. A medicação dentro de seu reservatório deve ser temporariamente reabastecida ou substituída. O procedimento de reabastecimento da bomba é feito a cada 2 a 6 meses. É realizado através da punção na câmara do reservatório da bomba e não requer anestesia. Geralmente, é menos doloroso que uma punção para coleta de sangue. O intervalo de tempo para o refil varia conforme a medicação utilizada e a taxa de infusão. Entretanto, esse procedimento só pode ser feito em ambiente hospitalar.
O término da medicação na bomba de infusão pode acarretar graves conseqüências como síndrome de abstinência. O refil deve ser realizado na data programada pelo médico.
O que esperar depois de implantar uma bomba de morfina ?
Inicialmente, após receber uma bomba de dor, os pacientes podem sentir desconforto relacionado ao próprio procedimento. Isso pode ser resolvido com medicamentos narcóticos por duas a quatro semanas, após as quais os pacientes farão a transição para outras drogas não viciantes. À medida que a recuperação do procedimento de implantação da bomba progride, os pacientes percebem resultados como:
- Necessidade reduzida de medicação oral para dor
- Menos dor de estômago, constipação, fadiga e outros efeitos colaterais da medicação oral
- Maior conforto físico e mobilidade
- Redução de espasmos musculares e rigidez
Ficou com alguma dúvida? Entre em contato conosco.
